ARTYKUŁ EKSPERCKI | PRAWO MEDYCZNE I ETYKA

Zwolnienie lekarskie online (e-ZLA) – podstawa prawna, Kodeks Etyki Lekarskiej i stanowisko Naczelnej Izby Lekarskiej

Elektroniczne zwolnienia lekarskie (e-ZLA) są dziś standardem, a ich wystawianie w ramach teleporad – powszechną praktyką. Jakie przepisy prawa regulują tę kwestię? Co na temat teleporad i orzekania o stanie zdrowia mówi Kodeks Etyki Lekarskiej po nowelizacji z 2024 roku? I jakie są oficjalne wytyczne samorządu lekarskiego? W niniejszym artykule, opartym na aktach prawnych, publikacjach naukowych i dokumentach Naczelnej Izby Lekarskiej, przedstawiamy kompleksową analizę prawnych i etycznych aspektów uzyskiwania L4 online.

⚖️ Podstawa prawna wystawiania e-ZLA po teleporadzie

Kluczowe znaczenie dla możliwości orzekania o niezdolności do pracy w ramach telemedycyny ma wykładnia przepisów ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. 2023 poz. 2780). Art. 55 ust. 4 tej ustawy stanowi, że zaświadczenie lekarskie (e-ZLA) wystawia się po przeprowadzeniu „bezpośredniego badania stanu zdrowia” ubezpieczonego [6].

W czasie pandemii COVID-19 Ministerstwo Zdrowia, odpowiadając na interpelację poselską, uznało, że nie ma przeszkód, by za „bezpośrednie badanie” uznać również badanie przeprowadzone za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności [6]. Stanowisko to, choć nie ma mocy powszechnie obowiązującego przepisu, jest powszechnie akceptowane w praktyce i orzecznictwie sądów lekarskich.

Podstawę do udzielania samych teleporad stanowi natomiast art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. 2024 poz. 799), który zezwala na udzielanie świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności [5]. Przepis ten jest fundamentem legalności telemedycyny w Polsce.

Wreszcie, art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U. 2024 poz. 1287) wprost dopuszcza możliwość orzekania o stanie zdrowia pacjenta za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, a także po analizie dostępnej dokumentacji medycznej [5][6].

📜 Kodeks Etyki Lekarskiej (art. 9 KEL) o teleporadach

Przełomowe znaczenie dla regulacji telemedycyny w Polsce miała nowelizacja Kodeksu Etyki Lekarskiej, uchwalona przez Nadzwyczajny XVI Krajowy Zjazd Lekarzy w maju 2024 r., która weszła w życie 1 stycznia 2025 r. [1][3]. Wprowadzony wówczas art. 9 KEL w sposób kompleksowy reguluje kwestię wyboru formy konsultacji lekarskiej [1][5].

Treść art. 9 KEL:

Jak wskazuje Komisja Etyki Lekarskiej Naczelnej Rady Lekarskiej w swoim oficjalnym komentarzu, o tym, która forma świadczenia będzie właściwa dla rozwiązania problemu zdrowotnego, decyduje lekarz, uwzględniając wskazania oparte na aktualnej wiedzy medycznej, korzyści dla pacjenta oraz jego preferencje i wolę wyrażoną zgodą [5].

Kluczowe zasady wynikające z KEL i komentarza NIL:

• Osobisty kontakt jest zasadą – Co do zasady osobisty kontakt lekarza z pacjentem jest najwłaściwszą formą relacji lekarz-pacjent, chyba że przy rozwiązywaniu konkretnego problemu zdrowotnego korzystniejsze jest zastosowanie telemedycyny [5].
• Telemedycyna jako uzupełnienie – Celem telemedycyny jest wsparcie, uzupełnienie lub rozszerzenie opieki nad pacjentem, której podstawą jest kontakt osobisty. Niedopuszczalne jest prowadzenie diagnostyki i terapii pacjenta jedynie w drodze teleporad w sytuacji, w której potrzebne byłoby przeprowadzenie ich podczas kontaktu osobistego [2][5].
• Nie zaleca się teleporad dla nowych pacjentów – Nie zaleca się udzielania teleporad pacjentom dotąd nieleczonym przez danego lekarza, chyba że jest to uzasadnione wytycznymi, wskazaniami medycznymi, względami etycznymi lub indywidualną sytuacją [5].

🏛️ Stanowisko i wytyczne Naczelnej Izby Lekarskiej

Naczelna Izba Lekarska od początku pandemii aktywnie działała na rzecz wypracowania standardów udzielania świadczeń telemedycznych. Już w marcu 2021 r. NRL opracowała w formie uchwały standardy udzielania świadczeń telemedycznych [10]. Następnie, we współpracy z Fundacją Telemedyczna Grupa Robocza i organizacjami pacjentów, opublikowano pierwsze poradniki dla lekarzy i pacjentów [10].

Wytyczne dla lekarzy dotyczące teleporad

W opracowanych wytycznych oraz w komentarzu do art. 9 KEL NIL wskazuje na następujące obowiązki lekarza przed i w trakcie teleporady [5]:

• Weryfikacja tożsamości pacjenta – Przed rozpoczęciem świadczenia telemedycznego należy zweryfikować tożsamość pacjenta.
• Zapewnienie poufności – Lekarz musi upewnić się, że warunki przeprowadzenia świadczenia zabezpieczają prywatność pacjenta i poufność informacji.
• Obowiązek informacyjny – Lekarz ma obowiązek poinformować pacjenta o ograniczeniach teleporady w porównaniu z osobistym kontaktem, a w szczególności wskazać objawy uzasadniające wizytę osobistą [2][5].
• Staranne przeprowadzenie wywiadu – Jeśli efektem teleporady ma być orzeczenie o stanie zdrowia, w tym wystawienie zwolnienia lekarskiego, wywiad ma być przeprowadzony w trakcie telekonsultacji w czasie rzeczywistym, analogicznie do wywiadu w warunkach gabinetowych. Komunikacja asynchroniczna (ankieta, e-mail) może mieć wyłącznie charakter pomocniczy [5].

Stanowisko ws. receptomatów

Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej pod przewodnictwem prezesa Łukasza Jankowskiego w lipcu 2023 r. zgłosiło konkretne poprawki do ustawy refundacyjnej, mające na celu zakończenie działalności tzw. receptomatów [4]. Zaproponowano w nich, aby recepty mogły być wystawione albo po osobistym zbadaniu pacjenta, albo po zbadaniu za pośrednictwem systemów teleinformatycznych zapewniających jednoczesny przesył dźwięku i obrazu w czasie rzeczywistym (wideorozmowa) [4]. Wyjątki dotyczyłyby recept na kontynuację leczenia, jeśli jest to uzasadnione stanem zdrowia pacjenta potwierdzonym w dokumentacji medycznej [4]. NIL podkreśla, że „o wystawieniu recept, po przeprowadzeniu badania w formie teleporady, powinny zawsze decydować względy medyczne, a nie wyłącznie oczekiwania opłaty za usługę” [4].

📋 Standard organizacyjny teleporady w POZ a e-ZLA

Szczegółowe warunki udzielania teleporad w ramach publicznej opieki zdrowotnej określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 sierpnia 2020 r. w sprawie standardu organizacyjnego teleporady w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (t.j. Dz.U. 2022 poz. 1194) [6]. Choć dotyczy ono bezpośrednio POZ, jego wytyczne są często traktowane jako wzorzec dobrej praktyki również w innych formach telemedycyny. Rozporządzenie to nakazuje m.in. [6]:

• Poinformowanie pacjenta o warunkach teleporady i prawie do żądania kontaktu osobistego.
• Określenie świadczeń wyłączonych z możliwości realizacji zdalnej (m.in. pierwsza wizyta u nowego lekarza POZ, podejrzenie choroby nowotworowej, wizyty dzieci do 6. roku życia – poza wizytami kontrolnymi).
• Potwierdzenie tożsamości pacjenta przed udzieleniem teleporady.
• Dokonanie adnotacji w dokumentacji medycznej o fakcie udzielenia świadczenia w formie teleporady.

W kontekście e-ZLA szczególnie istotne jest, że lekarz, decydując się na wystawienie zwolnienia po teleporadzie, musi dokonać starannej oceny, czy badanie fizykalne nie jest niezbędne do postawienia diagnozy i orzeczenia o niezdolności do pracy. Zgodnie z wytycznymi NIL, „w przypadku konieczności wizyty osobistej należy wskazać pacjentowi na potrzebę skorzystania z tej formy świadczenia wraz z wytycznymi wspierającymi” [5].

⚡ Odpowiedzialność lekarza przy wystawianiu e-ZLA

Ustawodawca nie przewidział odrębnych zasad odpowiedzialności za błędy popełnione podczas udzielania świadczeń telemedycznych. Lekarz odpowiada zatem na zasadach ogólnych: cywilnej, karnej i zawodowej (dyscyplinarnej).

• Odpowiedzialność zawodowa (dyscyplinarna): Jest to odpowiedzialność przed sądami lekarskimi. Wykładnia art. 9 KEL, jak zauważa się w literaturze, będzie miała kluczowe znaczenie w ramach postępowań w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarza [1]. Naruszenie zasad określonych w KEL i wytycznych NIL może skutkować odpowiedzialnością zawodową.
• Odpowiedzialność cywilna: Lekarz odpowiada wobec pacjenta za szkodę wyrządzoną błędem medycznym (zaniechaniem lub nienależytym działaniem). Podstawowym kryterium jest tu zachowanie należytej staranności, wyznaczonej przez aktualną wiedzę medyczną (art. 8 KEL nakazuje leczyć „zgodnie z aktualną wiedzą medyczną”) [5].
• Odpowiedzialność karna: Może wystąpić w przypadku popełnienia czynu zabronionego, takiego jak nieumyślne spowodowanie uszczerbku na zdrowiu czy narażenie pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo.

Prof. Stanisław Niemczyk z Wojskowego Instytutu Medycznego podczas konferencji poświęconej profesjonalizmowi lekarskiemu zaznaczył, że „standard profesjonalizmu lekarskiego wyznacza prawo, płatnik i KEL”, a „teleporady powinny być wyjątkiem, niosą za sobą zagrożenie dla diagnostyki i leczenia pacjentów” [9]. To stanowisko doskonale oddaje wagę, jaką środowisko lekarskie przywiązuje do zachowania należytej staranności w trakcie teleporad.

💰 Refundacja leków a teleporada – stanowisko NIL

Kwestia refundacji leków przepisywanych podczas teleporad była przedmiotem szczególnej troski Naczelnej Izby Lekarskiej. W swoim stanowisku z 2023 r. Prezydium NRL zaproponowało zmiany w ustawie refundacyjnej, które miałyby ukrócić nieprawidłowości w tym zakresie [4].

Zgodnie z art. 48 ust. 7a ustawy refundacyjnej, Narodowy Fundusz Zdrowia może żądać zwrotu nienależnej refundacji, jeśli ordynacja leku była nieuzasadniona udokumentowanymi względami medycznymi lub niezgodna z uprawnieniami świadczeniobiorcy [6]. W przypadku teleporady, gdzie ryzyko błędu przy ustalaniu uprawnień pacjenta jest większe, lekarz ma szczególny obowiązek weryfikacji tych danych. Jak podkreśla NIL, o wystawieniu recepty w formie teleporady powinny zawsze decydować względy medyczne, a nie wyłącznie oczekiwania opłaty za usługę [4].